Załącznik nr 1 
do UCHWAŁY NR XXXVII/265/2020
RADY MIEJSKIEJ TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO
z dnia 3 grudnia 2020 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Dzień-Miesiąc-Rok
………………………….
Składający:	właściciele nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy – Miasto Tomaszów Mazowiecki, przez których rozumie się: współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością
Miejsce składania: Urząd Miasta w Tomaszowie Maz.  ul. POW 10/16, 97-200 Tomaszów Maz. 
Termin składania:	
              1) 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkańca na danej nieruchomości;
              2) do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych określonych w złożonej deklaracji;	

 A. OBOWIĄZEK  ZŁOŻENIA  DEKLARACJI

A.1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 □ pierwsza deklaracja (……………………………….)
                          dzień     miesiąc    rok
 □ deklaracja zmieniająca (data zaistnienia zmian  ………………………..………)
                                                     dzień     miesiąc        rok
 □ korekta deklaracji  (data zaistnienia zmian ………………………………………..)
				                    dzień     miesiąc        rok	
A.2. Przyczyny złożenia deklaracji zmieniającej:

	
A.3. Przyczyny złożenia korekty deklaracji:

 B. DANE  IDENTYFIKACYJNE  SKŁADAJĄCEGO  DEKLARACJĘ

IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA PODMIOTU:
	PESEL/NIP:
	
ADRES  ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA	
KRAJ:
	WOJEWÓDZTWO:
	POWIAT:
	
GMINA:
	ULICA:
	NR DOMU:
	NR LOKALU:
	
MIEJSCOWOŚĆ:
	KOD POCZTOWY:
	POCZTA:
	
ADRES  DO  KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania / siedziby)	
KRAJ: 
	WOJEWÓDZTWO: 	POWIAT:
	
GMINA:	ULICA: 	NR DOMU: 	NR LOKALU:
	
MIEJSCOWOŚĆ:
	KOD POCZTOWY:
	POCZTA:

C. DANE  NIERUCHOMOŚCI – na której zamieszkują mieszkańcy

ADRES  NIERUCHOMOŚCI	
ULICA: 	NR DOMU:                                                             	
MIEJSCOWOŚĆ:     TOMASZÓW MAZOWIECKI 	

D. OPŁATA  ZA  GOSPODAROWANIE  ODPADAMI KOMUNALNYMI  NA  TERENIE NIERUCHOMOŚCI  WSKAZANEJ  W  PUNKCIE  C ( z wyłączeniem liczby osób wskazanych w punkcie E)

Liczba osób 
zamieszkujących 
nieruchomość:	Stawka opłaty ustalona
w obowiązującej 
uchwale                                                              [ zł/osobę/miesiąc]	Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
/kol. 1 x kol. 2/
[ zł/miesiąc]	
1	2	3	

E. OPŁATA  ZA  GOSPODAROWANIE  ODPADAMI KOMUNALNYMI  NA  TERENIE  NIERUCHOMOŚCI  WSKAZANEJ  W  PUNKCIE  C, ZAMIESZKAŁEJ PRZEZ RODZINĘ WIELODZIETNĄ, O KTÓREJ MOWA  W USTAWIE Z DNIA 5 GRUDNIA 2014 ROKU O KARCIE DUŻEJ RODZINY

Liczba osób 
zamieszkujących nieruchomość:

	Stawka opłaty ustalona
w obowiązującej 
uchwale
[ zł/osobę/miesiąc]	Wysokość ulgi	Wysokość miesięcznej opłaty za 
gospodarowanie odpadami 
komunalnymi
/kol. 1 x kol. 2 x kol.3/
[ zł/miesiąc]	
1	2	3	4	
		20%		

F.  INFORMACJA NA TEMAT POSIADANIA KOMPOSTOWNIKA PRZYDOMOWEGO
INFORMUJĘ, ŻE

          
         POSIADAM KOMPOSTOWNIK PRZYDOMOWY I BĘDĄ W NIM KOMPOSTOWANE BIOODPADY STANOWIĄCE ODPADY KOMUNALNE

KWOTA ZWOLNIENIA OKREŚLONA ODRĘBNĄ UCHWAŁĄ RADY MIEJSKIEJ TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO		

G. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY

SUMA POZYCJI "D" I "E"POMNIEJSZONA O POZYCJĘ "F"		

H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO  DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

IMIĘ I NAZWISKO/ NAZWA PODMIOTU:
	
DATA WYPEŁNIENIA:
	PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO:

	
TELEFON:	E-MAIL:	

I.  ADNOTACJE URZĘDOWE:

PODPIS PRZYJMUJĄCEGO DEKLARACJĘ:	

POUCZENIE
1. Stosownie do art. 6n ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2020r. poz. 1439) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca1966 r. 
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1427).
2. Zgodnie z obowiązującą uchwałą w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi właściciele nieruchomości zobowiązani są oni do uiszczania miesięcznych opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi 
w terminie do piętnastego dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego opłata ta dotyczy.
KLAUZULA INFORMACYJNA DLA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ ŚMIECIOWĄ

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 i art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – zwanego dalej RODO) (Dz. Urz. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.) Prezydent Miasta Tomaszowa Mazowieckiego informuje, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Tomaszowa Mazowieckiego z siedzibą w Tomaszowie Mazowieckim 
(97-200), ul. P.O.W. 10/16, zwany dalej Administratorem.
2. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem tych danych może się Pani/Pan kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych zatrudnionym w Urzędzie Miasta w Tomaszowie Mazowieckim (elektronicznie na adres 
e-mail: iod@tomaszow-maz.pl lub telefonicznie pod numerem 44 724 23 11 wew. 549).
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) i e) RODO (obowiązek prawny ciążący na Administratorze oraz wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi) w celu:
1) złożenia organowi administracji deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – tzw. „deklaracji śmieciowej”,
2) świadczenia usługi odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości,
3) realizacji procesu reklamacji w zakresie świadczenia usługi odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości,
4) realizacji wniosku o zwolnienie z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
5) zabezpieczenia i dochodzenia roszczeń w toku postępowania egzekucyjnego w administracji, w tym w celu wystawienia tytułu wykonawczego – w razie nieuiszczania w przepisanym terminie miesięcznych opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi- zgodnie                   z ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1439).
4. Administrator przetwarza następujące dane osobowe: imię i nazwisko lub nazwę właściciela nieruchomości oraz adres miejsca zamieszkania lub siedziby; adres nieruchomości; dane stanowiące podstawę zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi; numer telefonu właściciela nieruchomości; adres poczty elektronicznej właściciela nieruchomości; inne informacje niezbędne do wystawienia tytułu wykonawczego; informacje dotyczące posiadania kompostownika przydomowego i kompostowania w nim bioodpadów stanowiących odpady komunalne.
5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
1) podmioty uprawnione do ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa w zakresie niezbędnym
do realizacji zadań publicznych,
2) pracownicy Urzędu Miasta w Tomaszowie Mazowieckim – na podstawie upoważnień do przetwarzania danych osobowych,
3) podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania
danych osobowych.
6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych w deklaracji śmieciowej jest wymogiem ustawowym. Obowiązek podania tych danych wynika 
z przepisów ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Podanie tych danych jest niezbędne w celu złożenia organowi administracji deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – tzw. „deklaracji śmieciowej, realizacji procesu reklamacji w zakresie świadczenia usługi odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, realizacji wniosku o zwolnienie z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zabezpieczenia i dochodzenia roszczeń w toku postępowania egzekucyjnego w administracji, 
w tym w celu wystawienia tytułu wykonawczego – w razie nieuiszczania w przepisanym terminie miesięcznych opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Niepodanie danych uniemożliwi skuteczne wykonanie tych czynności.
7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania danych osobowych. Po realizacji tych celów Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane jedynie w celach archiwalnych lub statystycznych na podstawie ustawy z 14 lipca 1983 r. 
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 164, ze zm.) i rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14 poz. 67, ze zm.).
8. Posiada Pani/Pan prawo żądania od Administratora:
1) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO),
2) sprostowania (poprawiania) swoich danych (art. 16 RODO),
3) usunięcia danych osobowych (art. 17 RODO),
4) ograniczenia przetwarzania danych (art. 18 RODO).
5) Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na adres: ul. Stawki 2,
00-193 Warszawa (art. 77 RODO).
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych jak również nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10. W przypadku złożenia deklaracji śmieciowej przez pełnomocnika – Pani/Pana dane osobowe pochodzą od Pani/Pana pełnomocnika.

…………………………………………………………………………
miejscowość, data, podpis/y składającego deklarację

KLAUZULA INFORMACYJNA DLA OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – zwanego dalej RODO) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.) Prezydent Miasta Tomaszowa Mazowieckiego informuje, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Tomaszowa Mazowieckiego z siedzibą w Tomaszowie Mazowieckim (97-200),
ul. P.O.W. 10/16, zwany dalej Administratorem.
2. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem tych danych może się Pani/Pan kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych zatrudnionym w Urzędzie Miasta w Tomaszowie Mazowieckim (elektronicznie na adres 
e-mail: iod@tomaszow-maz.pl lub telefonicznie pod numerem 44 724 23 11 wew. 549).
3. Pani/Pana dane osobowe zawarte w pełnomocnictwie będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) i e) RODO (obowiązek prawny ciążący na Administratorze oraz wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi) w celu:
1) ustalenia uprawnienia pełnomocnika do reprezentowania właściciela nieruchomości,
2) działania za właściciela nieruchomości przy składaniu organowi administracji deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – tzw. „deklaracji śmieciowej”,
3) działania za właściciela nieruchomości przy składaniu organowi administracji wniosku o zwolnienie z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz przy realizacji tego wniosku,
4) działania za właściciela nieruchomości przy składaniu organowi administracji reklamacji w zakresie świadczenia usługi odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości oraz przy realizacji procesu reklamacji - zgodnie z ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1439).
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
1) podmioty uprawnione do ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych,
2) pracownicy Urzędu Miasta w Tomaszowie Mazowieckim – na podstawie upoważnień do przetwarzania danych osobowych,
3) podmioty, które przetwarzają Pana/Pani dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.
5. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do ustalenia uprawnienia pełnomocnika do reprezentowania właściciela nieruchomości 
a także do działania pełnomocnika w imieniu właściciela nieruchomości przy składaniu organowi administracji deklaracji                       o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – tzw. „deklaracji śmieciowej”, składaniu organowi administracji wniosku o zwolnienie z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz przy realizacji tego wniosku, składaniu organowi administracji reklamacji w zakresie świadczenia usługi
odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości oraz przy realizacji procesu reklamacji. Niepodanie danych uniemożliwi skuteczne wykonanie tych czynności.
7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania danych osobowych. Po realizacji tych celów Pani/Pani dane osobowe mogą być przetwarzane jedynie w celach archiwalnych lub statystycznych na podstawie ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 164, ze zm.)                          i rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych 
(Dz.U. z 2011 r. Nr 14 poz. 67, ze zm.).
8. Posiada Pani/Pan prawo żądania od Administratora:
1) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO),
2) sprostowania (poprawiania) swoich danych (art. 16 RODO),
3) usunięcia danych osobowych (art. 17 RODO),
4) ograniczenia przetwarzania danych (art. 18 RODO).
9. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na adres:               ul. Stawki 2, 
00-193 Warszawa (art. 77 RODO).
10. Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

……………………………………………………………
miejscowość, data, 
podpis osoby reprezentującej właściciela nieruchomości