Tomaszów Maz. dn.  ………………….

............................................................................................. 
imię i nazwisko  wnioskodawcy 

............................................................................................. 
		 
………….…………………………………………………
adres miejsca  zamieszkania 

............................................................................................. 

.............................................................................................

............................................................................................. 

URZĄD STANU CYWILNEGO
w Tomaszowie Mazowieckim

WNIOSEK O TRANSKRYPCJĘ AKTU  ZGONU

Proszę o wpisanie do rejestru stanu cywilnego aktu zgonu  sporządzonego 
przez Urząd Stanu Cywilnego w …………………………… zawierającego następującą treść:

I. DANE DOTYCZĄCE OSOBY ZMARŁEJ:
1. Nazwisko ………………………………….………………………………………………………..
2. Imię (imiona) …………………………………………………………………………..…...………
3. Nazwisko rodowe ..…………………………………………………………………………………
4. Stan cywilny ..……………………………………………....………………………………………
5. Data urodzenia ….……………….………………………....………………………………………
6. Miejsce urodzenia ……………….………………………....………………………………………
II. DANE DOTYCZĄCE  ZGONU:
1. Data zgonu …………………………………………………………………………………………
2. Godzina zgonu ………………………………………….………………………………...………..
3. Miejsce zgonu .……………………………………………………………………………………
III. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA OSOBY ZMARŁEJ:
1. Nazwisko i imię (imiona) .………………………………...………………………………………
2. Nazwisko rodowe ………………………………………………………………………...………..
	Ojciec	Matka	
1. Imię (imiona)	…………………………………..	………………………………….	
2. Nazwisko 	………………………………….	………………………………….	
IV. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSOBY ZMARŁEJ:
3. Nazwisko rodowe 	        ……………………………….     ……………………………….

Jako podstawę dokonania wpisu składam oryginał odpisu aktu zgonu wraz z jego tłumaczeniem przysięgłym na język polski / odpis aktu zgonu wydany na druku wielojęzycznym.
Oświadczam, że akt nie był umiejscawiany w innym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie kraju.

Treść Klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ust. z dnia 28.11.2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ust. z dnia 
17.10.2008 r. o zmianie imienia i nazwiska) została umieszczona w urzędzie i na stronie internetowej urzędu oraz na prośbę petenta informacji udzieli pracownik urzędu.

............................................................... 
podpis wnioskodawcy/pełnomocnika