Tomaszów Maz. dn. ………………………

............................................................................................. 
imię i nazwisko  wnioskodawcy 

............................................................................................. 
		 
………….…………………………………………………
adres miejsca  zamieszkania 

............................................................................................. 

.............................................................................................

............................................................................................. 

URZĄD STANU CYWILNEGO
							w Tomaszowie Mazowieckim

WNIOSEK O TRANSKRYPCJĘ  AKTU  URODZENIA

Proszę o wpisanie do rejestru stanu cywilnego aktu urodzenia sporządzonego 
przez Urząd Stanu Cywilnego w ………………………………. zawierającego następującą treść:
I. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA:
1. Nazwisko ………………………………….………………………………………………
2. Imię (imiona) .………………..……………………………………………………………
3. Płeć ……………………………………………………………………………………….
4. Data urodzenia ………….…………………………………………………………….…..
5. Miejsce urodzenia ..……………………….…………………....…………………………
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW:
	Ojciec	Matka	
1. Nazwisko	..............................................	…………………………….	
2. Imię (imiona)	..............................................	…………………………….		
3. Nazwisko rodowe	..............................................	..............................................		
4. Data urodzenia	..............................................	…………………………….		
5. Miejsce urodzenia	..............................................	…………………………….	
				
Jako podstawę dokonania wpisu składam oryginalny odpis aktu urodzenia wraz z jego tłumaczeniem przysięgłym na język polski / odpis aktu urodzenia wydany na druku wielojęzycznym.
Oświadczam, że akt nie był umiejscawiany w innym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie kraju.

Treść Klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ust. z dnia 28.11.2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ust. z dnia 17.10.2008 r. o zmianie imienia i nazwiska) została umieszczona w urzędzie i na stronie internetowej urzędu oraz na prośbę petenta informacji udzieli pracownik urzędu.

............................................................... 
podpis wnioskodawcy/pełnomocnika