Tomaszów Mazowiecki, dnia..............................

...........................................................................    
 (nazwisko i imię wnioskodawcy)

..........................................................................
 (adres korespondencyjny wnioskodawcy)

.........................................................................................

							Kierownik
							Urzędu Stanu Cywilnego
							w Tomaszowie Mazowieckim

Proszę o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie urodzenia, małżeństwa, zgonu * nr ............................................................ sporządzonego w USC w Tomaszowie Maz. dotyczącego: .......................................................................................................................................................

przez zastąpienie błędnie wpisanego:

 …………………………………………………………………………………………...……...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Podstawę do sprostowania stanowi: ………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
Jednocześnie oświadczam, że stroną/stronami (uczestnikami) w postępowaniu są:
………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
 (podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa i adres)

Treść Klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ust. z dnia 28.11.2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ust. z dnia 17.10.2008 r. o zmianie imienia i nazwiska) została umieszczona w urzędzie i na stronie internetowej urzędu oraz na prośbę petenta informacji udzieli pracownik urzędu.

…………………………………	      podpis wnioskodawcy