Tomaszów Mazowiecki, dnia  ..............................
..............................................................
( nazwisko i imię wnioskodawcy )

..............................................................
(adres  zamieszkania)

..............................................................
							Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
	w Tomaszowie Mazowiecki

Proszę o wydanie mi  zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo:

w ........................................................ z ......................................................................................

Legitymuję się dowodem osobistym (paszportem) nr ……………………………………… wydanym przez ...........................................................................................................................
Do podania załączam:    
1.	Zapewnienie o braku przeszkód do zawarcia małżeństwa złożone 
przed Kierownikiem USC.
2.	Dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka.

Dane osobowe wnioskodawcy i przyszłego małżonka:

Wyszczególnienie	Dane wnioskodawcy	Dane przyszłego małżonka		
 Nazwisko 				
 Imię (imiona)				
 Nazwisko rodowe		Jeśli można 
ustalić:		
 Płeć				
 Stan cywilny				
 Miejsce i data urodzenia 				
 Obywatelstwo				
 Nazwisko i imię: ojca / matki	                                /	-----------------------		
 Nazwisko rodowe: ojca/matki	                                /	-----------------------		

Treść Klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ust. z dnia 28.11.2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ust. z dnia 
17.10.2008 r. o zmianie imienia i nazwiska) została umieszczona w urzędzie i na stronie internetowej urzędu oraz na prośbę petenta informacji udzieli pracownik urzędu.

                                                                                                                          ………………………………
                                                                                                                                 ( podpis wnioskodawcy )